Ankieta dla Dziecka

Dane dziecka

Wszystkie pola oznaczone czerwoną gwiazdką są wymagane.

Imię dziecka *

Nazwisko dziecka *

Data urodzenia *

PESEL *

Ulica, nr domu/mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Telefon do rodziców / opiekunów prawnych *

E-mail *

Waga *

Wzrost *

Zabieg/badanie (proszę opisać rodzaj) *

Wybór placówki *

Preferowany termin *

Wywiad medyczny

1. Czy pacjent jest osobą z niepełnosprawnością? *

Tak

Nie

1.1. Proszę opisać rodzaj niepełnosprawności: *

2. Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną?? *

Tak

Nie

3. Czy dziecko było leczone w ciągu ostatnich 6 miesięcy? *

Tak

Nie

3.1. Z powodu jakiej choroby? *

4. Czy dziecko było szczepione w ciągu ostatnich 3 miesięcy? *

Tak

Nie

4.1. Jakie szczepienia i kiedy? *

5. Czy chorowało w ciągu ostatnich 4 tygodni (gorączka, kaszel, katar, wymioty, biegunka inne)? *

Tak

Nie

5.1. Kiedy? *

5.2. Na co (proszę opisać)? *

6. Czy dziecko przyjmuje obecnie jakiekolwiek leki? *

Tak

Nie

6.1. Jakie? *

7. Czy dziecko było już operowane lub znieczulane ? *

Tak

Nie

7.1. Z jakiego powodu (proszę opisać)? *

7.2. Kiedy? *

7.3. Czy w czasie znieczulenia lub bezpośrednio po nim obserwowano jakieś szczególne lub niepokojące reakcje? (proszę opisać jeśli wystąpiły) *

8. Czy u bliskich krewnych dziecka (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) doszło w związku ze znieczuleniem do jakichkolwiek powikłań? *

Tak

Nie

8.1. Proszę opisać? *

9. Czy dziecko ma chorobę oczu (wada wzroku, jaskra, zez lub inne)? *

Tak

Nie

9.1. Jaką (proszę opisać)? *

10. Czy dziecko cierpi na schorzenia uszu, nosa, gardła (zapalenia migdałków, przerost III migdałka, zapalenie uszu, inne)? *

Tak

Nie

10.1. Jakie (proszę opisać)? *

11. Czy dziecko śpi z otwatrą buzią, chrapie w nocy? *

Tak

Nie

12. Czy dziecko często choruje na zapalenie oskrzeli lub zapalenie krtani? *

Tak

Nie

12.1. Proszę opisać. *

13. Czy dziecko choruje na astmę oskrzelową, gruźlicę lub inne choroby płuc?

Tak

Nie

13.1. Proszę opisać: *

14. Czy dziecko ma lub miało wadę serca?

Tak

Nie

14.1. Proszę opisać. *

14.2. Kiedy odbyła się ostatnia konsultacja kardiologiczna? *

15. Czy dziecko łatwo się męczy, sinieje w czasie zabawy, biegania? *

Tak

Nie

16. Czy dziecko ma lub miało dolegliwości przewodu pokarmowego (biegunki, wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy, inne)? *

Tak

Nie

16.1. Proszę opisać: *

17. Czy chorowało na żółtaczkę zakaźną (WZW typu B)? *

Tak

Nie

17.1. Proszę opisać: *

18. Czy choruje lub chorowało na schorzenia nerek, dróg moczowych? *

Tak

Nie

18.1. Proszę opisać. *

18.2. Kiedy odbyła się ostatnia konsultacja nefrologiczna? *

19. Czy dziecko ma lub miało dolegliwości układu kostno-stawowego (skrzywienie kręgosłupa, złamania kości, uraz komunikacyjny, inne)? *

Tak

Nie

19.1. Proszę opisać. *

20. Czy dziecko choruje na schorzenia mieśni lub osłabienie mięśni, (np. miastenia, dystrofia mięśniowa, inne)? *

Tak

Nie

20.1. Jakie (proszę opisać)? *

21. Czy w rodzinie dziecka występowały choroby mięśni? *

Tak

Nie

21.1. Proszę opisać. *

22. Czy dziecko choruje na cukrzycę? *

Tak

Nie

22.1. Od kiedy? *

22.2. Rodzaj leczenia (proszę opisać). *

23. Czy ma schorzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego (tarczyca, nadnercza)? *

Tak

Nie

23.1. Jakie (proszę opisać)? *

24. Czy dziecko choruje na porfirię? *

Tak

Nie

Nie wiem

25. Czy ma nadmierną skłonność do powstawania siniaków, przedłużonego krwawienia ran lub z nosa? *

Tak

Nie

25.1. Proszę opisać. *

26. Czy zdarzyła się utrata przytomności, zasłabnięcie?

Tak

Nie

26.1. Kiedy i w jakich okolicznościach( proszę opisać)? *

27. Czy u dziecka wystąpiły kiedykolwiek drgawki lub napad padaczki? *

Tak

Nie

27.1. Kiedy i w jakich okolicznościach (proszę opisać)? *

27.2. Czy po wystąpieniu zdarzenia była przeprowadzona diagnostyka? *

Tak

Nie

28. Czy dziecko jest uczulone na jakiekolwiek leki, pokarmy, proszki, kosmetyki, pyłki, inne substancje?

Tak

Nie

28.1. Na co? *

28.2. Objawy uczulenia: *

29. Czy państwa dziecko otrzymywało kiedykolwiek transfuzje krwi? *

Tak

Nie

29.1. Kiedy i w jakich okolicznościach? *

29.2. Czy towarzyszyły temu komplikacje? Jakie? *

30. Czy dziecko ma uszkodzone zęby (ruszające się zęby, protezy, aparaty zębowe)? *

Tak

Nie

30.1. Rodzaj wady / protezy / aparatu: *

31. Czy dziecko jest objęte opieką poradni specjalistycznej? *

Tak

Nie

31.1. Jakiej? *

32. Czy pobierano u dziecka krew do badań lub wykonywano iniekcje w ciągu ostatnich 6 miesięcy? *

Tak

Nie

32.1. Proszę opisać kiedy i gdzie. *

33. Czy dziecko miało w ostatnich dwóch tygodniach kontakt z chorobami zakaźnymi? *

Tak

Nie

33.1. Proszę opisać. *

34. Czy istnieją lub istniały u dziecka inne problemy zdrowotne nie wymienione w powyższych pytaniach? *

Tak

Nie

34.1. Proszę opisać. *

35. Czy dziecko boi się zastrzyków? *

Tak

Nie

36. Czy miała Pani/Pan trudności w wypełnieniu ankiety?

Tak

Nie

Informacje dodatkowe

Jak dziecko zachowuje się w kontakcie z lekarzem, pielęgniarką (spokojnie, nieufnie...)? Uwagi

Imię i nazwisko wypełniającego ankietę (rodzic / opiekun prawny) *

Zgody i oświadczenia

Ankieta anestezjologiczna dla dzieci